Rechtssichere Dokumentation in der Arztpraxis

Dokumentieren – warum überhaupt?
Die Dokumentationspflicht für Ärzte ergibt sich aus den gesetzlichen Regelungen zum Behandlungsvertrag (§ 630a ff. BGB) und durch die Rahmenverträge zwischen Berufsverbänden und Krankenkassen. Der Behandlungserfolg und eine angemessene (Weiter-)Behandlung hängen davon ab. Und: Im Fall einer gerichtlichen Auseinandersetzung kann eine saubere Dokumentation dem Arzt als Beweismittel dienen.

Welche Konsequenzen hat es, wenn der Arzt nicht dokumentiert? 
Fehlen schriftliche Aufzeichnungen über die Behandlung, besteht die Vermutung, dass das Nichtdokumentierte nicht durchgeführt wurde – und daraus lässt sich vor Gericht möglicherweise ein Behandlungsfehler ableiten. Andere Beweise – etwa einer Zeugenvernehmung – können das widerlegen, dieser Weg gestaltet sich aber möglicherweise kompliziert. Insbesondere die Aufklärung sollte schriftlich festgehalten sein, da sich die Einwilligung des Patienten, sofern er diese abstreitet, ansonsten nur schwer beweisen lässt.

Welche formalen Vorgaben gibt es?
Die Aufzeichnungen können in Papierform oder elektronisch erfolgen, Voraussetzung ist jedoch, dass sie fälschungssicher sind. Das heißt, dass der ursprüngliche Text bei Ergänzungen und Anmerkungen erhalten bleibt und der jeweilige Erstellungszeitpunkt ersichtlich sein muss.

Was beinhaltet die Behandlungsdokumentation? 
Alle wesentlichen Maßnahmen für die momentane und künftige Behandlung und deren Ergebnisse müssen aufgezeichnet werden: insbesondere Anamnesen, Diagnosen, Untersuchungen und ihre Ergebnisse, Befunde, Therapien und Eingriffe mit ihren Wirkungen sowie Einwilligungen und Aufklärungen. Medizinische Berichte sind (nach § 630f Abs. 2 BGB) in die Behandlungsakte aufzunehmen. Außerdem gilt es entsprechend der Rahmenverträge je Behandlungseinheit eine Verlaufsdokumentation zu erstellen. Sie beinhaltet die erbrachte Leistung, die Reaktion der Patientin bzw. des Patienten und möglicherweise aufgetretene Besonderheiten.

Zu welchem Zeitpunkt erfolgt die schriftliche Dokumentation?
Der Arzt muss in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung dokumentieren, also am besten während der Behandlung, zumindest aber direkt im Anschluss. Eine Pause von mehreren Tagen zwischen Behandlungstermin und schriftlicher Fixierung ist nicht ratsam.

Wie lange müssen die Dokumente aufbewahrt werden?
Für die Behandlungsdokumentation gilt ein Zeitraum von zehn Jahren (§ 630f Abs. 3 BGB). Allerdings empfiehlt sich eine längere Aufbewahrung, weil Patienten auch danach noch Schadensersatz fordern können. Fehlen die Dokumente, erschwert dies die Verteidigung gegen Behandlungsfehlervorwürfe. Auch bei der Verlaufsdokumentation sind (mindestens) zehn Jahre Aufbewahrung sinnvoll. Denn hier gilt dieselbe gesetzliche Aufbewahrungsfrist, auch wenn die Rahmenverträge drei Jahre nach Ablauf des Kalenderjahrs, in dem die Behandlungsserie abgeschlossen wurde, vorgeben.

Haben Patienten das Recht auf Einsichtnahme in die Dokumentation?
Ja, es gibt ein gesetzliches Recht auf vollständige Einsichtnahme (§ 630g Abs. 1 BGB). Eine Verweigerung ist nur möglich, wenn erhebliche therapeutische Gründe oder wichtige Rechte Dritter dem entgegenstehen. Rechtfertigen die entgegenstehenden Gründe keine komplette Verweigerung, muss die Einsicht teilweise gewährt werden. Erhebliche therapeutische Gründe liegen vor, wenn z.B. Suizidgefahr beim Patienten besteht und die Einsicht zu einer Selbstschädigung des Patienten führen könnte. Wichtige Rechte Dritter kommen zum Tragen, wenn die Dokumentation sensible Informationen über deren Persönlichkeit enthält, zum Beispiel über die Persönlichkeit der Eltern in der Behandlungsakte ihres minderjährigen Kindes.

Hat der Patient das Recht, die Behandlungsakte im Original mit nach Hause zu nehmen?
Die Einsicht in das Original in der Arztpraxis ist möglich, der Arzt sollte aber niemals die originalen Dokumente abgeben. Sonst besteht beispielsweise die Möglichkeit, dass sie manipuliert werden oder verlorengehen, was eine Verletzung der Aufbewahrungspflicht bedeutet. Allerdings haben Patienten das Recht auf die Aushändigung einer Kopie.

Kann der Anwalt eines Patienten Einsicht verlangen? 
Nur wenn der Anwalt eine wirksame Vollmacht und eine wirksame Schweigepflichtentbindungserklärung des Patienten vorlegen kann. 

Haben die Erben eines verstorbenen Patienten das Recht auf Einsicht?
Erben haben ein Einsichtsrecht, um vermögensrechtliche Interessen – zum Beispiel Schadensersatzansprüche – wahrzunehmen, sofern nicht der mutmaßliche oder ausdrückliche Patientenwille dem entgegensteht. Äußert der Patient gegenüber dem Behandelnden den Willen, im Todesfall die Akte den Erben nicht zur Verfügung zu stellen, empfiehlt es sich, dies in der Akte selbst zu dokumentieren. In einer möglichen späteren Auseinandersetzung mit den Erben kann dies hilfreich sein.

Was ist mit den Angehörigen eines Patienten?  
Nächste Angehörige haben ein Einsichtsrecht, soweit sie immaterielle Interessen (zum Beispiel die Klärung der Todesursache oder die Feststellung genetischer Belastungen) geltend machen. Das gilt jedoch nicht, wenn der mutmaßliche oder ausdrückliche Patientenwille dagegenspricht. Auch hier ist das schriftliche Festhalten dieses Willens empfehlenswert. 

Wie kommt die Dokumentation zum Einsatz, wenn der Patient dem Arzt einen Behandlungsfehler vorwirft?
Ein Haftungsfall muss umgehend der Haftpflichtversicherung gemeldet werden. Zur Prüfung des Vorgangs fordert diese dann eine Kopie der Dokumentation an. Kommt es im weiteren Verlauf zum Gerichtsverfahren, fordert das Gericht die vollständigen originalen Behandlungsunterlagen an, um sie einer sachverständigen Person für die Erstellung eines Gutachtens zur Verfügung zu stellen.

Autor: Dr. Dr. Thomas Ruppel / Kanzlei für Medizinrecht und Gesundheitsrecht, Lübeck