Textform? Schriftform? – Wie Ärzte ihren Honoraranspruch behalten

Im Rahmen der Gesetzlichen Krankenversicherung haben Ärzte zumindest mit den Patienten keinen Ärger um das Honorar. Anders bei Selbstzahlern: Hier müssen Ärzte einige rechtliche Fallstricke beachten, um den Honoraranspruch nicht zu verlieren.

Abrechnung in den Grenzen der GOÄ

Rechnen Ärzte in den Grenzen der GOÄ, also den normalen Steigerungssätzen (meist bis 3,5) ab, gelten folgende Anforderungen: Vor Beginn der Behandlung muss der Behandelnde den Patienten in Textform über die voraussichtlich entstehenden Kosten aufklären, wenn Anhaltspunkte dafür bestehen, dass ein Dritter - etwa die Private Krankenversicherung (PKV) - die Kosten nicht vollständig übernimmt (§ 630c Abs. 3 BGB).

Die nachfolgend dargestellten Pflichten werden also stark eingeschränkt: Ergeben sich für den Behandelnden keine Anhaltspunkte einer fehlenden Kostenübernahme, muss er den Patienten auch nicht über die Kosten informieren. Die Rechtsprechung verlangt von Vertragsärzten, dass sie die Inhalte des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) für ihr Fachgebiet kennen und insbesondere wissen, welche Leistungen von der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) übernommen werden und welche nicht.

Bei der Behandlung von Kassenpatienten außerhalb des Leistungskataloges der GKV ist also stets über die Kosten zu informieren, weil niemand zwei Krankenvollversicherungen (GKV + PKV) hat und viele Patienten auch keine privaten Krankenzusatzversicherungen abgeschlossen haben. Dies gilt insbesondere für IGeL-Leistungen.
 

Praxistipp: Besondere Vorsicht ist geboten, wenn Vertragsärzte GKV-Leistungen gegenüber GKV-Versicherten privat abrechnen wollen. Dies ist nur dann erlaubt, wenn und soweit der Versicherte vor Beginn der Behandlung ausdrücklich verlangt, auf eigene Kosten behandelt zu werden, und dieses dem Vertragsarzt schriftlich bestätigt (§ 18 Abs. 8 S. 3 Nr. 2 BMV-Ä). Ein systematisches Drängen von Kassenpatienten in Selbstzahlerleistungen ist ein schwerwiegender Verstoß gegen die kassenärztlichen Pflichten und wird bis zur Zulassungsentziehung verfolgt. 
 

Wirtschaftliche Information muss vor der Behandlung erfolgen 

Hingegen verlangt die Rechtsprechung nicht, dass ein Arzt die große Vielfalt der PKV-Tarife kennt. Nur wenn bestimmte Leistungen in der PKV regelmäßig ausgeschlossen sind oder der Arzt weiß, dass z.B. bei Analogbewertungen die Krankenversicherungsunternehmen regelmäßig Probleme bereiten, muss er hierüber informieren. Diese Pflicht zur wirtschaftlichen Information muss vor Beginn der Behandlung erfolgen, wie sich aus dem Gesetz eindeutig ergibt. 

Die Pflicht zur Information hat der im rechtlichen Sinne Behandelnde. Dies muss nicht der eigentlich behandelnde Arzt sein, Behandelnder ist vielmehr der Vertragspartner. Auch ein anderer Arzt der gleichen Praxis kann diese Information geben. Wichtig ist, dass deutlich wird, wer diese Information gegeben hat.

Der Patient ist über die voraussichtlich entstehenden Kosten aufzuklären. Dafür ist dem Patienten im Vorfeld in Tabellenform darzustellen,

• welche GOÄ-Positionen abgerechnet werden sollen,
• zu welchem Preis,
• zu welchem Steigerungssatz
• und mit welchen Gesamtkosten gerechnet wird.

Diese Information muss der Behandelnde dem Patienten in Textform geben. Das bedeutet, dass sowohl Vordrucke als auch E-Mails ausreichend sind. Ein reines Gespräch reicht hingegen nicht aus.
 
Soweit der Arzt auch zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist und einem GKV-Versicherten eine Leistung anbieten will, die nicht Teil des Leistungskatalogs der GKV ist, ist dies natürlich kein Verstoß gegen seine kassenärztlichen Pflichten und zulässig. In diesem Fall muss aber die Information zu den Kosten in Schriftform erfolgen (§ 18 Abs. 8 S. 3 Nr. 3 BMV-Ä) – d.h. der Patient muss durch seine Unterschrift die Einwilligung geben. 
 
Merke:

• Textform: Information über die voraussichtlichen Kosten 
• Schriftform: GOÄ-Abrechnung mit Kassenpatienten innerhalb und außerhalb des GKV-Leistungskataloges

Praxistipp: Wenn möglich, die formstrengere Schriftform einhalten.

Verstöße hiergegen können unangenehm werden, denn dem Patienten steht dann ein Schadensersatzanspruch in gleicher Höhe gegen den Arzt zu. Dies bedeutet, dass der Arzt, der diese Regelung nicht eingehalten hat, die Rechnung stellen darf – immerhin, sonst würde er auch noch einen Betrug begehen –, der Patient aber mit seinem Schadensersatzanspruch aufrechnen kann. In diesem Fall erhält der Arzt auch bei ordnungsgemäßer Leistungserbringung kein Honorar.
 

Strengere Anforderungen beim Überschreiten der GOÄ-Faktoren

Eine Abweichung von der GOÄ ist nur in engen Grenzen möglich. Bekannt sind etwa die die sog. Analogbewertungen, weil die GOÄ den medizinischen Fortschritt nicht mehr abbilden kann, aber auch Vereinbarungen über eine abweichende Gebührenhöhe. Abweichungen von Punktwert und Punktzahl sind nicht zulässig. Generell nicht erlaubt sind Abweichungen u.a. in der Notfall- und akuten Schmerzbehandlung.

In § 2 Abs. 2 GOÄ ist zudem festgelegt, dass die Abweichung nur im Einzelfall erlaubt ist. Dem stehen indes Musterformulare – die eigentlich Allgemeine Geschäftsbedingungen und damit gerade keine Einzelfallvereinbarungen sind – nicht entgegen. Soll ein abweichender Punktwert vereinbart werden, muss dies vor Leistungserbringung erfolgen. Die Vereinbarung muss zwingend zwischen dem Arzt und dem Patienten geschlossen werden und kann nicht etwa auf eine MFA delegiert werden.

Die abweichende Vereinbarung muss in einem "Schriftstück" erfolgen. Anders als bei der Textform reicht hier eine E-Mail oder ein nur vom Arzt unterzeichnetes Schriftstück nicht aus. Vielmehr muss die Vereinbarung sowohl vom Arzt als auch vom Patienten eigenhändig unterzeichnet werden; beide Unterschriften müssen sich auf dem gleichen Papierstück befinden. Darüber hinaus muss dem Patienten eine Kopie dieser von beiden Seiten unterzeichneten Vereinbarung mitgegeben werden.

Das Schriftstück muss die GOÄ-Position mit Nummer und Leistungsbezeichnung, den – abweichenden – Steigerungssatz und den Eurobetrag enthalten. Es muss zudem zwingend den Hinweis enthalten, dass eine Erstattung durch Beihilfestellen/Private Krankenversicherungsunternehmen möglicherweise nicht in vollem Umfang gewährleistet ist. Wichtig ist, dass dieses Schriftstück keine weiteren Vereinbarungen enthält. Insbesondere darf es nicht mit Anamnesebögen, Datenschutzerklärungen usw. verbunden werden.

Autor: Dr. Dr. Thomas Ruppel / Kanzlei für Medizinrecht und Gesundheitsrecht, Lübeck