Wie sich Gebühren und Steigerungsfaktoren nach der GOÄ bestimmen
Arzthonorare müssen angemessen sein
Gem. § 12 (Muster-)Berufsordnung für die in Deutschland tätigen Ärztinnen und Ärzte muss die Honorarforderung angemessen sein.Dabei ist die GOÄ als Bemessungsgrundlage vorgeschrieben: „Für die Bemessung ist die Amtliche Gebührenordnung (GOÄ) die Grundlage, soweit nicht andere gesetzliche Vergütungsregelungen gelten.“
Keine Festpreise und keine Pauschalen
Grundlage für die Abrechnung ärztlicher Leistungen ist stets die GOÄ. Da in der GOÄ aber weder Festpreise noch Pauschalen vorgesehen sind, erfolgt die Abrechnung durch den korrekten Ansatz der im Gebührenverzeichnis der GOÄ aufgeführten GOÄ-Ziffern.
Bemessung der Gebühren
Die Höhe der Gebühr und damit die Höhe des Honorars für eine ärztliche Leistung wird durch den Ansatz von “Steigerungsfaktoren” (auch als „Multiplikationsfaktoren“ bzw. “Abrechnungsfaktoren“ bezeichnet) bei der Rechnungsstellung bestimmt.
Was sind Gebührenrahmen?
Wer wissen möchte, wie ein GOÄ-Faktor berechnet wird, muss die Gebührenrahmen kennen. Über die Gebührenrahmen sind die möglichen Abrechnungsfaktoren für die jeweiligen GOÄ-Ziffern festgelegt. Der untere Gebührenrahmen wird durch den jeweils kleinsten Abrechnungsfaktor dargestellt; der obere Gebührenrahmen durch den jeweils höchstmöglichen Abrechnungsfaktor.
Drei verschiedene Gebührenrahmen sind in der GOÄ vorgesehen:
| GOÄ-Abschnitt | Kleinster Abrechnungsfaktor | Schwellenwert | Höchster Abrechnungsfaktor |
| M - Laborleistungen | 1,0 | 1,15 | 1,3 |
| A – Gebühren in besonderen Fällen | 1,0 | 1,8 | 2,5 |
| E – Physikalisch-medizinische Leistungen | 1,0 | 1,8 | 2,5 |
| O – Strahlendiagnostik, Nuklearmedizin, Magnetresonanztomographie, Strahlentherapie | 1,0 | 1,8 | 2,5 |
| Alle anderen Abschnitte | 1,0 | 2,3 | 3,5 |
Gem. § 5 (2) GOÄ sind die Gebühren innerhalb der Gebührenrahmen „nach billigem Ermessen“ und unter Zugrundelegung der Bemessungskriterien zu bestimmen. Dabei ist jeder Abrechnungsfaktor innerhalb des jeweiligen Gebührenrahmens möglich; nicht nur die in der Tabelle aufgeführten drei „Hauptfaktoren“, sondern auch Faktoren dazwischen. Ein GOÄ-Steigerungsfaktor von z.B. 2,14fach bei einer Leistung aus „allen anderen Abschnitten“ wäre ggf. auch möglich. Welcher Steigerungsfaktor für eine einzelne Leistungsziffer der passende ist, wird über die sog. Bemessungskriterien bestimmt.
Was sind die Bemessungskriterien?
Die Bemessungskriterien, die der Wahl des jeweiligen Abrechnungsfaktors zugrunde liegen, lauten wie folgt:
- Schwierigkeit bei der Leistungserbringung
- Zeitaufwand
- Umstände bei der Ausführung der Leistung
- Schwierigkeit des Krankheitsfalls (gilt nur für Leistungen aus „allen anderen Abschnitten“)
Unter Berücksichtigung der o. g. Bemessungskriterien wird der jeweilige Abrechnungsfaktor sozusagen „maßgeschneidert“ und auf den Einzelfall bezogen bestimmt. Eine starre Abrechnung mit immer gleichen Steigerungsfaktoren von z.B. 3,5 soll durch die Bestimmung ausdrücklich entgegengewirkt werden.
Begründungspflicht in der Rechnung
Wird eine Leistung oberhalb des jeweiligen Schwellenwerts abgerechnet, muss in der Rechnung eine Begründung für den Steigerungsfaktor angegeben werden.
Betriebswirtschaftliches Potential, aber hohe Anforderungen
Die Abrechnungsfaktoren und damit die Höhe des Honorars selbst bestimmen zu dürfen, birgt ein hohes betriebswirtschaftliches Potential bei der Erbringung besonders aufwendiger ärztlicher Leistungen. Die hohen Anforderungen der Gebührenordnung an eine formal korrekte Rechnungslegung machen den Weg dorthin jedoch nicht gerade einfach. Das Resultat sind nicht fällige Rechnungen, die u. a. zu Beanstandungen von PKVen führen können.
Das sind die häufigsten Fehler bei der Faktorerhöhung
1. Abrechnung über dem Schwellenwert ohne Begründung
Bei der Abrechnung von Leistungsziffern oberhalb des jeweiligen Schwellenwertes muss gem. § 12 (3) eine Begründung in der Rechnung angegeben werden.
2. Begründungstext für mehrere gesteigert abgerechnete Ziffern / unschlüssige Begründungen
Die Begründung muss sich jeweils auf die einzelne Leistungsziffer beziehen und schlüssig sein. Nicht korrekt ist es, einen einzigen Begründungstext für mehrere GOÄ-Nummern in der Rechnung aufzuführen.
Beispiel:
GOÄ-Nr. 1 Beratung, auch mittels Fernsprecher (3,3fach)
GOÄ-Nr. 250 Blutentnahme mittels Spritze, Kanüle oder Katheter aus der Vene (2,5fach)
Begründung für beide Leistungen: „Sehr ausführliche und zeitaufwendige Befundbesprechung“
3. Wiederholung der Bemessungskriterien als Begründung für Faktorerhöhungen
Nicht ausreichend ist es, nur die Bemessungskriterien des § 5 (2) GOÄ als Begründung in der Rechnung zu wiederholen, z. B. „besonders zeitaufwendige Leistungserbringung“. Statt solcher Pauschalformulierungen müssen Begründungen nicht nur individuell, sondern auch patientenbezogen sein. Liegen „Besonderheiten“ vor, müssen diese näher erläutert werden.
4. Wiederholung der Leistungsinhalte als Begründung
Voraussetzung für die Abrechnung einer GOÄ-Nummer ist die vollständige Erbringung des in der jeweiligen Leistungsziffernlegende aufgeführten Leistungsinhalts. Besteht die Begründung für eine Faktorerhöhung aus den eigentlichen Inhalten der Leistung, ist das unzulässig.
Beispiel: GOÄ-Nr. 849
„Psychotherapeutische Behandlung bei psychoreaktiven, psychosomatischen oder neurotischen Störungen, Dauer mindestens 20 Minuten“
Begründung: „Erhöhter Zeitaufwand – 20 Minuten Dauer.“
5. Unerlaubte Faktorerhöhung bei Zuschlägen
Nicht alle Leistungsziffern verfügen über einen Gebührenrahmen. Viele der im Gebührenverzeichnis aufgeführten Zuschläge werden zu einem Festwert abgerechnet und sind nicht steigerbar - auch nicht mit Begründung.
Beispiel: Zuschläge
GOÄ-Nr. 401
Zuschlag zu den sonographischen Leistungen nach den Nummern 410 bis 418 bei zusätzlicher Anwendung des Duplex-Verfahrens – gegebenenfalls einschließlich Farbkodierung
Festbetrag 23,31 €
GOÄ-Nr. 442
Zuschlag bei ambulanter Durchführung von operativen Leistungen, die mit Punktzahlen von 250 bis 499 Punkten bewertet sind
Festbetrag: 23,31 €
GOÄ-Nr. 5803
Zuschlag zu der Leistung nach Nummer 5802 bei Bestrahlung von mehr als zwei Bestrahlungsfeldern bzw. Zielvolumina, je Fraktion
Festbetrag 5,83 €
6. Abrechnungsfaktor außerhalb des erlaubten Gebührenrahmens
Bedauerlicherweise „erlaubt“ so manche Abrechnungssoftware die Eingabe zu hoher Steigerungssätze durch die Anwender, ohne, dass darauf eine Fehlermeldung erfolgt.
Beispiel: Abrechnung der GOÄ-Nr. 857 mit dem Faktor 3,5
„Anwendung und Auswertung orientierender Testuntersuchungen (z. B. Fragebogentest nach Eysenck, MPQ oder MPI, Raven-Test, Sceno-Test, Wartegg-Zeichentest, Haus-Baum-Mensch, mit Ausnahme des sogenannten Lüscher-Tests), insgesamt“
Die GOÄ-Nr. 857 ist nicht nur im Abschnitt G für Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie des Gebührenverzeichnisses aufgeführt, sondern auch im Abschnitt A, dem Abschnitt für „Gebühren in besonderen Fällen“. Aus diesem Grund darf die GOÄ-Ziffer 857 niemals höher als maximal 2,5fach abgerechnet werden.
7. Steigern einer Leistungsziffer, weil eine andere Ziffer nicht abgerechnet werden darf
Muss aufgrund der Vorschriften der GOÄ auf die Abrechnung einer Leistungsziffer verzichtet werden, darf deswegen nicht eine andere Ziffer gesteigert abgerechnet werden.
Beispiel: Ein Behandlungsfall
Allgemeine Bestimmungen vor Abschnitt B 2. GOÄ: „Die Leistungen nach den Nummern 1 und/oder 5 sind neben Leistungen nach den Abschnitten C bis O im Behandlungsfall nur einmal berechnungsfähig.“
03.08.
1 – Beratung, auch mittels Fernsprecher (berechnungsfähig)
5 – Symptombezogene Untersuchung (berechnungsfähig)
651 – Ruhe-EKG (berechnungsfähig)
07.08.
1 – Beratung, auch mittels Fernsprecher (nicht berechnungsfähig)
5 – Symptombezogene Untersuchung (nicht berechnungsfähig)
651 – Ruhe-EKG (berechnungsfähig)
Am 07.08. darf die Nr. 651 nicht aus dem Grund gesteigert abgerechnet werden, weil aufgrund der o.g. Allgemeinen Bestimmung auf die Abrechnung der GOÄ-Nummern 1 und 5 verzichtet werden muss. Hingegen wäre eine Faktorerhöhung, die sich aus Gründen bei der eigentlichen Erbringung des Ruhe-EKG´s ableitet, nach wie vor erlaubt.
8. Faktorerhöhung bei IGeL-Rechnungen ohne Begründung
Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) müssen nach der GOÄ abgerechnet werden. Damit ist auch die Angabe einer Begründung bei der Abrechnung von IGeLn über dem jeweiligen Schwellenwert unerlässlich.
Das macht eine GOÄ-konforme Begründung für Steigerungsfaktoren aus:
- Die Begründung bezieht sich auf die einzelne Leistungsziffer.
- Die Begründung bezieht sich auf den individuellen Einzelfall.
- Die Begründung ist aussagekräftig.
- Die Begründung ist in sich schlüssig.
- Die Begründung ist für Patient/innen verständlich und nachvollziehbar auf der Rechnung angegeben.
\\\ Autorin: Gerda-Marie Wittschier – Beratung im Gesundheitswesen (Erftstadt) für AÄA.
FAQ – Häufig gestellte Fragen zu den Fehlern beim Steigern
Für die Berechnung multiplizieren Sie den Gebührensatz der jeweiligen GOÄ-Leistung mit dem angesetzten Steigerungsfaktor. Der zulässige Faktor muss innerhalb des Gebührenrahmens liegen und zur Schwierigkeit, zum Zeitaufwand sowie zu den Umständen der Leistung passen.
Eine Begründung ist erforderlich, wenn der jeweilige Schwellenwert überschritten wird. Sie muss sich auf die einzelne Leistungsziffer und die Besonderheiten des konkreten Behandlungsfalls beziehen. Allgemeine Formulierungen wie „besonders zeitaufwendig“ reichen in der Regel nicht aus.
Der Höchstsatz markiert zwar die erlaubte obere Grenze des Gebührenrahmens. Er darf aber nicht unabhängig vom Einzelfall pauschal angesetzt werden. Der Faktor muss nach den Bemessungskriterien angemessen sein. Wird der Schwellenwert überschritten, ist außerdem eine nachvollziehbare Begründung erforderlich.
Die Begründung sollte erklären, welche konkrete Besonderheit den erhöhten Faktor rechtfertigt. Sie muss leistungsbezogen, einzelfallbezogen, verständlich und schlüssig sein. Die Begründung sollte außerdem mit der Dokumentation in der Patientenakte übereinstimmen.
