Die GOÄ als Grundlage - auch für die Abrechnung neuartiger Leistungen
Die in Deutschland tätigen Ärztinnen und Ärzte sind per Berufsordnung (§ 12) und gemäß der GOÄ, die eine Rechtsverordnung der Bundesregierung ist, dazu verpflichtet, die Vergütungen für die von ihnen erbrachten ärztlichen Leistungen nach der GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte) abzurechnen. Das gilt auch dann, wenn Leistungen im Gebührenverzeichnis der GOÄ nicht enthalten sind. Zumeist handelt es sich hierbei um neuartige diagnostische oder therapeutische Leistungen, die bei Veröffentlichung der aktuellen GOÄ noch nicht bekannt waren und dementsprechend zum damaligen Zeitpunkt im Gebührenverzeichnis nicht berücksichtigt werden konnten.
Rechtsgrundlage für die Analogabrechnung nach GOÄ
Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, müssen in analoger Weise abgerechnet werden. Hierbei wird für die nicht vorhandene GOÄ-Ziffer ersatzweise eine andere, im Gebührenverzeichnis aufgeführte GOÄ-Ziffer abgerechnet und auf der Rechnung als Analogleistung deklariert. Die Rechtsgrundlage für die Analogabrechnung ist § 6 (2) GOÄ:
„Selbständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, können entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden.“
Voraussetzungen für die Analogabrechnung nach GOÄ
Ob eine Leistung analog abgerechnet werden darf, hängt von den in § 6 (2) GOÄ geforderten Voraussetzungen ab:
- Es muss sich um eine selbständige ärztliche Leistung handeln.
- Die Leistung darf nicht im Gebührenverzeichnis aufgenommen sein.
„Selbständige ärztliche Leistung“ bedeutet, dass die Leistung nicht Bestandteil einer anderen Leistung bzw. GOÄ-Ziffer ist und damit als „unselbständig“ gilt.
Beispiele für unselbständige Leistungen:
- Desinfektion der Einstichstelle vor einer intramuskulären Injektion = Bestandteil der GOÄ-Nr. 252 (Injektion, subkutan, submukös, intrakutan oder intramuskulär), ohne die eine Injektion nicht durchführbar ist
- Auswertung eines Langzeit-EKG = Bestandteil gemäß der Leistungsziffernlegende der GOÄ-Nr. 659 (Elektrokardiographische Untersuchung über mindestens 18 Stunden (Langzeit-EKG) – gegebenenfalls einschließlich gleichzeitiger Registrierung von Puls und Atmung –, mit Auswertung)
Beispiele für selbständige Leistungen, die in der GOÄ nicht aufgeführt sind:
- Akupunktur (Nadelstich-Technik) zur Behandlung einer Allergie
- A-Bild-Sonographie
Die oben genannten Voraussetzungen für die Notwendigkeit einer Analogabrechnung nach GOÄ treffen auf diese beiden Leistungen zu.
Anforderungen an die Analogziffer
Auch bei der Auswahl der „passenden“ Leistungsziffer für die analoge Abrechnung müssen die in § 6 (2) GOÄ genannten Anforderungen beachtet werden:
Die Leistungsziffer muss gleichwertig sein in Bezug auf
- die Art der Leistungserbringung,
- die mit der Leistungserbringung verbundenen Kosten,
- dem mit der Leistungserbringung verbundenen Zeitaufwand.
Gefordert wird eine Gleichwertigkeit, nicht eine Gleichartigkeit. Der Wert der analog abgerechneten Leistung muss der gleiche Wert beigemessen werden können, wie dem Wert der ausgewählten originalen GOÄ-Ziffer.
Beispiel A:
Akupunktur (Nadelstich-Technik) zur Behandlung einer Allergie
Diese Leistung ist nach der Art der Leistungserbringung, den damit verbundenen Kosten und dem Zeitaufwand am ehesten vergleichbar mit der GOÄ-Nr. 269 (Akupunktur (Nadelstich-Technik) zur Behandlung von Schmerzen, je Sitzung).
Beispiel B:
A-Bild-Sonographie
Diese Leistung ist nach der Art der Leistungserbringung, den damit verbundenen Kosten und dem Zeitaufwand am ehesten vergleichbar mit der GOÄ-Nr. 410 (Ultraschalluntersuchung eines Organs).
Anforderungen an die Rechnungsstellung
Auf der Rechnung muss die Analogziffer entsprechend der Vorgabe des § 12 (4) GOÄ kenntlich gemacht werden.
„Wird eine Leistung nach § 6 Abs. 2 berechnet, ist die entsprechend bewertete Leistung für den Zahlungspflichtigen verständlich zu beschreiben und mit dem Hinweis entsprechend sowie der Nummer und der Bezeichnung der als gleichwertig erachteten Leistung zu versehen.“
Beispiel:
GOÄ-Nr. 269 Akupunktur (Nadelstich-Technik) zur Behandlung einer Allergie, je Sitzung entsprechend § 6 (2) GOÄ analog: Akupunktur (Nadelstich-Technik) zur Behandlung von Schmerzen, je Sitzung
Zuerst wird die tatsächlich erbrachte Leistung beschrieben, danach folgt der Hinweis auf die Analogabrechnung, gefolgt vom Originaltext der für die Analogabrechnung zugrunde liegenden GOÄ-Leistungsziffer.
Eigenschaften der Analogziffer
Alle Eigenschaften der originalen GOÄ-Ziffer werden bei deren analoger Abrechnung übertragen. Dazu gehören:
- die Punktzahl,
- der Gebührenrahmen,
- ggf. vorhandene Einschränkungen auf die Mehrfachberechnung, z. B. je Sitzung,
- ggf. vorgegebene Mindestdauer,
- ggf. Vorgaben bezüglich einer Einzel- oder Gruppenbehandlung,
- ggf. vorgeschriebene zeitliche Beschränkungen, z. B. auf das Kalenderjahr oder den Behandlungsfall,
- die Möglichkeit ambulante Operations- oder Anästhesiezuschläge abrechnen zu können.
Beispiel A:
- Originale GOÄ-Nr. 269 - Akupunktur (Nadelstich-Technik) zur Behandlung von Schmerzen, je Sitzung
- Punktzahl: 200
- Gebührenrahmen: 1,0 bis 3,5 – Schwellenwert: 2,3
- Abrechnungseinschränkung: 1x / Sitzung
- Auslagen: Akupunkturnadeln gem. § 10 als Auslage zusätzlich berechnungsfähig
Beispiel B:
- Analoge GOÄ-Nr. 269 - Akupunktur (Nadelstich-Technik) zur Behandlung einer Allergie, je Sitzung
- Punktzahl: 200
- Gebührenrahmen: 1,0 bis 3,5 – Schwellenwert: 2,3
- Abrechnungseinschränkung: 1x / Sitzung
- Auslagen: Akupunkturnadeln gem. § 10 als Auslage zusätzlich berechnungsfähig
Analogabrechnung von Laborleistungen
Soll eine im Gebührenverzeichnis nicht aufgeführte Laborleistung analog abgerechnet werden, so gelten hierfür die Vorschriften der „Allgemeinen Bestimmungen“ 8. vor dem Abschnitt M der GOÄ:
„Für die analoge Abrechnung einer nicht aufgeführten selbständigen Laboruntersuchung ist die nach Art, Kosten- und Zeitaufwand zutreffendste Gebührennummer aus den Abschnitten M II bis M IV zu verwenden. In der Rechnung ist diese Gebührennummer durch Voranstellen des Buchstabens „A“ als Analogabrechnung zu kennzeichnen.“
Beispiel:
A3735 Immunologischer Stuhltest auf okkultes Blut (iFOBT), quantitativ
Die in den Abschnitten M III und IV GOÄ aufgeführten „Untersuchungen mit ähnlichem methodischem Aufwand“ stellen eine weitere Möglichkeit dar, im Gebührenverzeichnis nicht aufgeführte Laborleistungen quasi analog abrechnen zu können.
Beispiel:
Lichtmikroskopische Untersuchung des Nativmaterials zum Nachweis von Bakterien – einschließlich aufwendigerer Anfärbung – qualitativ, je Untersuchung
Katalog:
4510 Giemsafärbung (Punktate)
4511 Gramfärbung (Liquor-, Blut-, Punktat-, Sputum-, Eiter- oder Urinausstrich, Nasenabstrich)
4512 Ziehl-Neelsen-Färbung
4513 Untersuchungen mit ähnlichem methodischem Aufwand
Die untersuchten Parameter sind in der Rechnung anzugeben.
GOÄ-Nr. 4513 - Kinyoun-Färbung
Es entfällt die Notwendigkeit, den Buchstaben „A“ der GOÄ-Nummer voranstellen zu müssen.
Beanstandung von Analogziffern durch Patienten und/oder Kostenerstatter
Jeder Arzt darf nach Maßgabe des § 6 (2) GOÄ Analogziffern bilden, jedoch gibt es keine Garantie dafür, dass die im Einzelfall vom abrechnenden Arzt ausgewählte und von ihm für gleichwertig erachtete Analogziffer auch vom Rechnungsempfänger oder Kostenerstatter als solche anerkannt wird. Grund hierfür ist, dass die im § 6 (2) GOÄ geforderte Gleichwertigkeit zu den unbestimmten Rechtsbegriffen zählt. Es ist oftmals alleine eine Frage der Auslegung, ob eine Analogziffer als gleichwertig erachtet wird oder nicht. Außerdem ist die Erstattungsfähigkeit analoger Leistungen von den jeweiligen Bedingungen im Versicherungsvertrag des Patienten abhängig. So erstatten manche Versicherer nur Analogziffern, die im „Verzeichnis der Analogen Bewertungen der Bundesärztekammer und des Zentralen Konsultationsausschusses für Gebührenordnungsfragen bei der Bundesärztekammer“ aufgeführt sind.
Wirtschaftliche Aufklärung ggf. notwendig
Sollten Zweifel an der Erstattungsfähigkeit von Analogleistungen bestehen oder haben Patienten sogar explizit darauf hingewiesen, dass diese Kosten durch ihre Versicherung nicht erstattet werden, ist der Behandelnde dazu verpflichtet, noch vor Behandlungsbeginn über die konkreten Kosten der Behandlung aufzuklären (siehe § 12 (Muster-) Berufsordnung für die in Deutschland tätigen Ärztinnen und Ärzte und § 630c Abs. 3 BGB).
Analogverzeichnis der Bundesärztekammer
Die im „Verzeichnis der Analogen Bewertungen (GOÄ) der Bundesärztekammer und des Zentralen Konsultationsausschusses für Gebührenordnungsfragen bei der Bundesärztekammer“ kurz: „Analogverzeichnis der Bundesärztekammer“ aufgeführten analogen Bewertungen wurden seit Inkrafttreten der aktuellen GOÄ am 01.01.1996 entwickelt. Eine Reklamation durch Kostenerstatter bei der Abrechnung dieser Analogleistungen ist nahezu ausgeschlossen, da diese im Zentralen Konsultationsausschuss bei der Bundesärztekammer sowohl mit dem Bundesministerium für Gesundheit und soziale Sicherung, dem Bundesinnenministerium als auch dem PKV-Verband konsentiert wurden.
Bei der Darstellung dieser konsentierten Analogziffern gilt eine Sonderregelung. Aus Gründen der Wiedererkennung in den Rechnungen durch die Kostenerstatter (PKV und Beihilfe) werden sie in Form einer von der Bundesärztekammer vorgegebenen Pseudoziffer + dem Leistungsinhalt + der Angabe der GOÄ-Ziffer, auf die man sich im Zentralen Konsultationsausschuss für die Analogabrechnung geeinigt hat, abgerechnet.
Beispiele:
- A409 A-Bild-Sonographie - analog Nr. 410
- A36 Strukturierte Schulung einer Einzelperson mit einer Mindestdauer von 20 Minuten bei Asthma bronchiale, Hypertonie – einschließlich Evaluation zur Qualitätssicherung zum Erlernen und Umsetzen des Behandlungsmanagements, einschließlich Auswertung standardisierter Fragebögen, je Sitzung - analog Nr. 33
Bei den Pseudoziffern des Analogverzeichnisses handelt es sich nicht um neue Gebührennummern in der GOÄ, sondern immer noch um GOÄ-Ziffern, die analog abgerechnet werden; diese jedoch mit „Wiedererkennungswert“ für die Kostenerstatter. Aus diesem Grund dürfen die Leistungszifferninhalte bzw. Leistungszifferntexte, auf die man sich mit den Kostenerstattern geeinigt hat, auch keinesfalls eigenmächtig verändert oder ausgetauscht werden. Außerdem gelten für die Ziffern des Analogverzeichnisses dieselben, ggf. auch einschränkenden, Bestimmungen wie für die originale GOÄ-Nummer, auf die der Analogabgriff erfolgt.
Das vollständige Analogverzeichnis ist auf der Internetseite der Bundesärztekammer abrufbar.
\\\ Autorin: Gerda-Marie Wittschier – Beratung im Gesundheitswesen (Erftstadt) für AÄA.
