Grundlagen der klinischen Untersuchungen nach der GOÄ

Was ist eine klinische Untersuchung?

Unter einer klinischen Untersuchung ist eine körperliche Untersuchung, die mit einfachen physikalischen Methoden durchgeführt wird. Einfache physikalische Untersuchungsmethoden sind z. B. folgende: 

• Inspektion (Betrachten)
• Palpation (Betasten)
• Perkussion (Klopfen/Abklopfen/Beklopfen)
• Auskultation (Abhorchen)
• Reflexprüfung 

Bei der Gesundheitsuntersuchung kommen ggf. einfache Hilfsmittel zum Einsatz zum Beispiel: 

• Stethoskop zum Abhorchen des Herzens oder der Lunge
• Bandmaß z. B. zum Messen des Umfangs einer Extremität
• Reflexhammer zur Prüfung der Reflexe
• Ohrtrichter und Untersuchungslampe zur Inspektion der Gehörgänge und/oder der Trommelfelle und/oder der Paukenhöhle
• Zungenspatel zur Inspektion des Rachens
• Nasenspekulum zur Inspektion des Naseninneren

Klinische/körperliche Untersuchungen in der GOÄ

Die klinischen bzw. körperlichen Untersuchungen sind im Gebührenverzeichnis der GOÄ den Abrechnungsziffern 5, 6, 7, 8 und 11 zugeordnet:

GOÄ-Nr. 5 Symptombezogene Untersuchung

GOÄ-Nr. 6 Vollständige körperliche Untersuchung mindestens eines Organsystems

• Alle Augenabschnitte,
• Der gesamte HNO-Bereich,
• Das stomatognathe System,
• Die Nieren und ableitenden Harnwege (bei Männern auch gegebenenfalls Einschließlich der männlichen Geschlechtsorgane)
• Untersuchung zur Erhebung eines vollständigen Gefäßstatus.

GOÄ-Nr. 7 Vollständige körperliche Untersuchung mindestens eines Organsystems

• Das gesamte Hautorgan,
• Die Stütz- und Bewegungsorgane,
• Alle Brustorgane,
• Alle Bauchorgane,
• Der gesamte weibliche Genitaltrakt (gegebenenfalls einschließlich Nieren und ableitende Harnwege).

GOÄ-Nr. 8 Untersuchung zur Erhebung des Ganzkörperstatus

• Untersuchung der Haut,
• Untersuchung der sichtbaren Schleimhäute,
• Untersuchung der Brust- und Bauchorgane,
• Untersuchung der Stütz- und Bewegungsorgane,
• Orientierende neurologische Untersuchung.

GOÄ-Nr. 11 Digitaluntersuchung des Mastdarms und/oder der Prostata

Was sind die Unterschiede zwischen den GOÄ-Nrn. 5, 6, 7, 8 und 11?

Die Leistungen gem. der GOÄ-Ziffern 5, 6, 7, 8 und 11 unterscheiden sich

a) durch ihre Bewertungen bzw. Gebühren

b) durch ihre Leistungsinhalte.

Während die GOÄ-Nr. 5 (symptombezogene Untersuchung) am geringsten vergütet wird, sind die umfangreicheren GOÄ-Nummern 6, 7 und 8 entsprechend höher bewertet. Die GOÄ-Nummer 11 hat eine Art „Sonderstatus“ und eine nochmals geringere Gebühr als die GOÄ-Nummer 5.

So sind die klinischen Untersuchungen in der GOÄ bewertet

Allen Untersuchungsziffern gleich sind die Abrechnungsfaktoren bzw. die zulässigen Gebührenrahmen. Die GOÄ-Nummern 5, 6, 7, 8 und 11 können mit Abrechnungs-faktoren zwischen 1,0 und 3,5 abgerechnet werden, wobei der Schwellenwert / Mittelwert beim Faktor 2,3 liegt.

Das sind die konkreten Leistungsinhalte der klinischen / körperlichen Untersuchungen nach GOÄ

GOÄ-Nr. 5: Symptombezogene Untersuchung

Diese Gesundheitsuntersuchung nach GOÄ bezieht sich zumeist auf kleinere Untersuchungen, die sich z. B. auf nur ein Symptom beziehen. 

Beispiele: 

• Inspektion des Rachens bei Halsschmerzen
• Inspektion einer Wunde
• Auskultation der Lunge
• Inspektion einer einzelnen Hautstelle oder mehrerer einzelner Hautstellen
• Palpation der Wirbelsäule 

Die GOÄ-Nummer 5 kann immer dann abgerechnet werden, wenn der Umfang der körperlichen Untersuchung ein geringerer ist, als der Leistungsumfang, der bei den GOÄ-Nummern 6, 7 oder 8 vom Untersuchenden verlangt wird.

GOÄ-Nr. 6: Vollständige körperliche Untersuchung mindestens eines Organsystems

Um die GOÄ-Nummer 6 abrechnen zu können, müssen die in der GOÄ aufgeführten Leistungsinhalte zu den jeweiligen Organsystemen vollständig erbracht worden sein.

Leistungsinhalt der GOÄ-Nr. 6 zur Untersuchung aller Augenabschnitte:

• Beidseitige Inspektion des äußeren Auges,
• Beidseitige Untersuchung der vorderen und mittleren Augenabschnitte,
• Untersuchung des Augenhintergrunds. 

Tipp:

Wurden die Leistungsinhalte nicht vollständig erbracht, kann stattdessen die GOÄ-Nr. 5 abgerechnet werden.

Leistungsinhalt der GOÄ-Nr. 6 zur Untersuchung des gesamten HNO-Bereichs:

Inspektion der Nase, Inspektion des Naseninnern, Inspektion des Rachens, Inspektion beider Ohren, Inspektion beider äußerer Gehörgänge und beider Trommelfelle, Spiegelung des Kehlkopfs.

Leistungsinhalt der GOÄ-Nr. 6 zur Untersuchung des stomatognathen Systems:

• Inspektion der Mundhöhle,
• Inspektion und Palpation der Zunge,
• Inspektion und Palpation beider Kiefergelenke
• Vollständiger Zahnstatus. 

Tipp:

Wurden die Leistungsinhalte nicht vollständig erbracht, kann stattdessen die GOÄ-Nr. 5 abgerechnet werden.

Leistungsinhalt der GOÄ-Nr. 6 zur Untersuchung der Nieren und ableitenden Harnwege: 

• Palpation der Nierenlager,
• Palpation des Unterbauchs,
• Inspektion des äußeren Genitale Digitaluntersuchung des Enddarms,
• Bei Männern zusätzlich Digitaluntersuchung der Prostata,
• Prüfung der Bruchpforten,
• Inspektion und Palpation der Hoden und Nebenhoden. 

Abrechnungshinweise:

1. Die Untersuchung der männlichen Geschlechtsorgane ist hier nur ein fakultativer Leistungsbestandteil.
2. Die Digitaluntersuchung des Enddarms ist obligater Leistungsbestandteil und muss im Rahmen der Leistung gem. der GOÄ-Nummer 6 nicht nur bei männlichen, sondern auch bei weiblichen Patienten durchgeführt werden.
3. Die GOÄ-Nr. 11 für die Digitaluntersuchung des Mastdarms und/oder der Prostata darf nicht zusätzlich abgerechnet werden, da diese Leistung zum Leistungsinhalt der GOÄ-Nr. 6 gehört und mit der Gebühr abgegolten ist. 

Tipp:

1. Wurden die Leistungsinhalte nicht vollständig erbracht, kann stattdessen die GOÄ-Nr. 5 abgerechnet werden.
2. Wurden die Leistungsinhalte nicht vollständig erbracht, aber u. a. auch eine Digitaluntersuchung des Enddarms und/oder der Prostata durchgeführt, so können stattdessen die GOÄ-Nrn. 5 und 11 in Kombination abgerechnet werden.

Leistungsinhalt der GOÄ-Nr. 6 zur Untersuchung des vollständigen Gefäßstatus:

• Palpation der Arterien an beiden Handgelenken, Ellenbeugen, Achseln, Fußrücken, Sprunggelenken, Kniekehlen und Leisten,
• Palpation der tastbaren Arterien an Hals und Kopf,
• Inspektion der oberflächlichen Bein- und Halsvenen,
• Gegebenenfalls Auskultation der Arterien an beiden Handgelenken, Ellenbeugen, Achseln, Fußrücken, Sprunggelenken, Kniekehlen und Leisten,
• Gegebenenfalls Palpation der oberflächlichen Bein- und Halsvenen. 

Abrechnungshinweise:

1. Die Auskultation der Arterien ist nur fakultativer Leistungsbestandteil.
2. Die Palpation der oberflächlichen Bein- und Halsvenen ist ebenfalls nur ein fakultativer Leistungsbestandteil. 

Tipp:

Wurden die Leistungsinhalte nicht vollständig erbracht, kann stattdessen die GOÄ-Nr. 5 abgerechnet werden.

Leistungsinhalt der GOÄ-Nr. 7 zur Untersuchung des Hautorgans:

• Inspektion der gesamten Haut,
• Inspektion der Hautanhangsgebilde,
• Inspektion der sichtbaren Schleimhäute,
• Gegebenenfalls Prüfung des Dermographismus,
• Gegebenenfalls Untersuchung mittels Glasspatel. 

Abrechnungshinweise:

1. Die Prüfung des Dermographismus ist nur fakultativer Leistungsbestandteil.
2. Die Untersuchung mittels Glasspatel ist ebenfalls nur ein fakultativer Leistungsbestandteil. 

Tipp:

Wurden die Leistungsinhalte nicht vollständig erbracht, kann stattdessen die GOÄ-Nr. 5 abgerechnet werden.

Leistungsinhalt der GOÄ-Nr. 7 zur Untersuchung der Stütz- und Bewegungsorgane:

• Inspektion der Gelenke Inspektion der Wirbelsäule,
• Palpation der Gelenke,
• Palpation der Wirbelsäule,
• Orientierende Funktionsprüfung der Gelenke,
• Orientierende Funktionsprüfung der Wirbelsäule,
• Prüfung der Reflexe. 

Abrechnungshinweis:

Erst wenn alle o. a. Leistungsinhalte erbracht worden sind, darf die GOÄ-Nr. 7 abgerechnet werden. In Bezug auf die Prüfung der Reflexe wird die Erhebung eines vollständigen Reflexstatus nicht verlangt, jedoch muss mindestens eine medizinisch sinnvolle bzw. notwendige Reflexprüfung durchgeführt worden sein, um diesen Teil des Leistungsinhalts zu erfüllen. 

Tipp:

Wurden die Leistungsinhalte nicht vollständig erbracht, kann stattdessen die GOÄ-Nr. 5 abgerechnet werden.

Leistungsinhalt der GOÄ-Nr. 7 zur Untersuchung der Brustorgane:

• Auskultation des Herzens,
• Auskultation der Lunge,
• Perkussion des Herzens,
• Perkussion der Lunge,
• Blutdruckmessung. 

Abrechnungshinweis:

Erst wenn alle o. a. Leistungsinhalte erbracht worden sind, darf die GOÄ-Nr. 7 abgerechnet werden. Hierzu zählt auch die Blutdruckmessung. Diesen Teil der Leistung im Rahmen der Delegation durch das nicht-ärztliche Personal erbringen zu lassen, sollte der Abrechnung der Leistung nicht entgegenstehen. 

Tipp:

Wurden die Leistungsinhalte nicht vollständig erbracht, kann stattdessen die GOÄ-Nr. 5 abgerechnet werden.

Leistungsinhalt der GOÄ-Nr. 7 zur Untersuchung der Bauchorgane:

• Palpation der Bauchorgane,
• Perkussion der Bauchorgane,
• Auskultation der Bauchorgane,
• Palpatorischer Prüfung der Bruchpforten,
• Palpatorischer Prüfung der Nierenlager. 

Abrechnungshinweis:

Erst wenn alle o. a. Leistungsinhalte erbracht worden sind, darf die GOÄ-Nr. 7 abgerechnet werden. Nach Auffassung der einschlägigen Kommentierungen zur Gebührenordnung für Ärzte ist eine Untersuchung nach GOÄ der Bauchorgane in allen vier Quadranten notwendig, um den Leistungsinhalt vollständig zu erfüllen. 

Tipp: 

Wurden die Leistungsinhalte nicht vollständig erbracht, kann stattdessen die GOÄ-Nr. 5 abgerechnet werden.

Leistungsinhalt der GOÄ-Nr. 7 zur Untersuchung des weiblichen Genitaltrakts:

• Bimanuelle Untersuchung der Gebärmutter,
• Bimanuelle Untersuchung der Adnexe,
• Inspektion des äußeren Genitale,
• Inspektion der Vagina,
• Inspektion der Portio uteri,
• Digitaluntersuchung des Enddarms,
• Gegebenenfalls Palpation der Nierenlager,
• Gegebenenfalls Palpation des Unterbauchs. 

Abrechnungshinweise: 

1. Die Palpation der Nierenlager ist nur fakultativer Leistungsbestandteil.
2. Die Palpation des Unterbauchs ist ebenfalls nur ein fakultativer Leistungsbestandteil.
3. Die Digitaluntersuchung des Enddarms ist obligater Leistungsbestandteil und kann nicht zusätzlich mit der GOÄ-Nr. 11 abgerechnet werden.
4. Die Untersuchung der Brustdrüsen gehört nicht zum Leistungsinhalt. 

Tipps: 

1. Wurden die Leistungsinhalte nicht vollständig erbracht, kann stattdessen die GOÄ-Nr. 5 abgerechnet werden.
2. Wurden zusätzlich die Brustdrüsen untersucht, kann für den bei der Untersuchung ggf. entstandenen erhöhten zeitlichen Aufwand und/oder eine ggf. vorliegende Erschwernis die GOÄ-Nr. 7 mit einer Faktorerhöhung und unter Angabe einer entsprechenden Begründung in der Rechnung aufgeführt werden.

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Mit welchen Abrechnungsziffern dürfen die GOÄ-Nummern 5, 6, 7, 8 und 11 nicht kombiniert werden?

Welche Ziffern dürfen neben körperlichen/klinischen Untersuchungen kombiniert werden?

Werden im Rahmen körperlicher/klinischer Untersuchungen Befunde erhoben, die unter Beachtung von § 1 (2) GOÄ eine weiterführende diagnostische Abklärung notwendig machen, können die dafür abrechnungsfähigen Leistungen mit den GOÄ-Nummern 5, 6, 7 oder 8 in Kombination abgerechnet werden.

Beispiel:

GOÄ-Nr. 7 Vollständige Untersuchung des Organsystems Brustorgane

+ ggf. GOÄ-Nr. 651 – Elektrokardiographische Untersuchung in Ruhe – auch gegebenenfalls nach Belastung – mit Extremitäten- und Brustwandableitungen (mindestens neun Ableitungen)

+ ggf. GOÄ-Nr. 605 - Ruhespirographische Untersuchung (im geschlossenen oder offenen System) mit fortlaufend registrierenden Methoden

+ ggf. 605 a - Darstellung der Flußvolumenkurve bei spirographischen Untersuchungen – einschließlich graphischer Registrierung und Dokumentation.

Wie viele Gesundheitsuntersuchungen sind pro Behandlungstag nach GOÄ abrechenbar?

Die Leistungen nach den GOÄ-Nummern 5, 6, 7, 8 und 11 dürfen nur 1x je Sitzung abgerechnet werden. Sollten an einem Behandlungstag mehrere Sitzungen medizinisch notwendig sein, so können die GOÄ-Ziffern ggf. auch mehrmals am selben Behandlungstag abgerechnet werden.

Fallbeispiel:

Ein Patient sucht die Praxis am Vormittag um 09.00 Uhr wegen Halsschmerzen auf. Die symptombezogene Untersuchung ergibt eine Angina tonsillaris. Es wird ein Antibiotikum verordnet und Bettruhe angeraten.

Abrechnung um 09.00 Uhr:

GOÄ-Nr. 5 – Symptombezogene Untersuchung

GOÄ-Nr. 1 – Beratung – auch mittels Fernsprecher

Am Nachmittag um 16.00 Uhr erscheint der Patient erneut in der Praxis. Er klagt über einen Hautausschlag verbunden mit starkem Juckreiz, v. a. in den Handinnenflächen. Die symptombezogene Untersuchung ergibt eine allergische Reaktion auf das am Vormittag verordnete Antibiotikum. Es wird dem Patienten angeraten das Antibiotikum abzusetzen. Außerdem werden entsprechend andere Präparate verordnet.

Abrechnung um 16.00 Uhr:

GOÄ-Nr. 5 – Symptombezogene Untersuchung

GOÄ-Nr. 1 – Beratung – auch mittels Fernsprecher

Unter Angabe der Uhrzeit in der Rechnung sind die GOÄ-Ziffern 5 und 1 am selben Behandlungstag berechnungsfähig, da die Leistungen während zwei unterschiedlicher Sitzungen erbracht wurden.

Wie oft dürfen die GOÄ-Nummern 5, 6, 7, 8 und 11 im Behandlungsfall abgerechnet werden?

Die GOÄ-Nummern 5, 6, 7, 8 und 11 sind uneingeschränkt oft im Behandlungsfall berechnungsfähig. Entscheidend für die Leistungserbringung und Abrechnung ist alleine die hierfür gebotene medizinische Notwendigkeit gem. § 1 (2) GOÄ. Eine Abrechnungseinschränkung bezüglich des Behandlungsfalls besteht gem. den Allgemeinen Bestimmungen vor dem Abschnitt B GOÄ jedoch für die GOÄ-Nr. 5. Die GOÄ-Nr. 5 darf nur 1x im Behandlungsfall in Kombination mit Leistungen aus den Abschnitten C – O (GOÄ-Nrn. 200 – 5855) des Gebührenverzeichnisses der GOÄ abgerechnet werden. Die Allgemeinen Bestimmungen vor dem Abschnitt B GOÄ gelten im Übrigen auch für die GOÄ-Nr. 1 - Beratung – auch mittels Fernsprecher:

„1.Als Behandlungsfall gilt für die Behandlung derselben Erkrankung der Zeitraum eines Monats nach der jeweils ersten Inanspruchnahme des Arztes. 2. Die Leistungen nach den Nummern 1 und/oder 5 sind neben Leistungen nach den Abschnitten C bis O im Behandlungsfall nur einmal berechnungsfähig.“

Beispiel A:

Diagnose: X

Zur Erklärung: Aufgrund der bestehenden Abrechnungsregel wird am 15.12. auf die Abrechnung der geringerwertigen GOÄ-Nr. 200 zugunsten der höherwertigen GOÄ-Nummern 1 und 5 verzichtet. Die Auslagen gem. § 10 GOÄ für das verbrauchte Verbandmaterial dürfen aber dennoch abgerechnet werden.

Beispiel B:

Diagnose: X (09.12.), Diagnose Y (10.12.)

Zur Erklärung: Neben den GOÄ-Nummern 1 und 5 kann am 10.12. die GOÄ-Nummer 271 zusätzlich abgerechnet werden, da aufgrund der am 10.12. neu festgestellten Diagnose „Y“ ein neuer Behandlungsfall entstanden ist.

Wie kann die Beanstandung durch Kostenträger vermieden werden? 

Körperliche/klinische Untersuchungen im Sinne der GOÄ-Nummern 5, 6, 7, 8 und 11 werden nur selten von Kostenträgern beanstandet. Typisch sind aber Beanstan-dungen zur Abrechnung der GOÄ-Nummer 5, wenn die Regeln zum Behandlungsfall bei der Rechnungsstellung nicht beachtet wurden.

Tipp: Schreiben Sie in der Privatliquidation in Klammern das Datum der Feststellung der Erkrankung hinter die jeweilige Diagnose. Das kann ggf. Rückfragen durch die PKV vorbeugen.

\\\ Autorin: Gerda-Marie Wittschier – Beratung im Gesundheitswesen (Erftstadt) für AÄA.